Зависимых от наркотиков.
Рецидив
– возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.
Проводятся различия между рецидивом и срывом, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.
Главной задачей лечения и реабилитации наркомании является не только помощь пациенту в прекращении употребления наркотика, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловила проведение ряда теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и создание терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.
Профилактика рецидива.
Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.
Принцип 1. Саморегуляция.
Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.
Принцип 2. Интеграция.
Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.
Принцип 3. Понимание.
Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв.
Принцип 4. Развитие .
Риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.
Принцип 5. Социальная поддержка.
Риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.
Принцип 6. Социальная компетентность.
Риск срыва будет уменьшаться при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.
Принцип 7. Самоэффективность.
Риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.
Соответствию этим кратким принципам предшествует длительная сложная совместная работа с пациентом, построенная на ряде методологических оснований.
Теоретическая и методологическая база профилактики рецидивов: концептуальные модели рецидива.
Определяется несколько моделей рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.
Психологические модели рецидива.
Определяются четыре основные психологические модели рецидива: когнитивно-поведенческая модель (Marlat & Gordon, 1985); личностно-ситуационная интеракциональная модель (Litman,1986); модель когнивной оценки (Sanchez-Craig, 1976) и модель самоэффективности и исходов ожиданий (Wilson, 1976; Rollnick & Heather, 1982; Annis, 1986).
Для практической работы в области профилактики рецидивов необходимо понять содержание базисных принципов каждой из этих моделей.
В когнитивно-поведенческой модели Marlat & Gordon дано концептуальное понятие рецидива с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд имеет массу негативных последствий. Одно из них – то, что после происшедшего срыва пациент прекращает предпринимать попытки к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости. Более конструктивна противоположная точка зрения на суть рецидива как на ошибку, которую необходимо правильно воспринимать пациенту, осознавать, использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Однако важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место в этой модели уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение, когда он сталкивается с ситуациями риска, то результатом этого будет снижение ощущение самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы. Данная модель получила дальнейшее развитие с позиций теории стресса и копинга Lazarus (1966) в работах Annis & Davis (1988, 1989), Shiffman (1989), Tucker, Vuchinich & Harris (1985), Vuchinich & Tucker (1991). В этих моделях, имеющих больше сходств, чем различий, особое значение приобретает рассмотрения факторов риска срыва как ответа на эмоционально стрессовых ситуаций. От эффективности копинг- поведения человека в этих ситуациях зависит исход . Само же копинг – поведение зависит от того, как воспринимается пациентом ситуация риска, как она оценивается, каков уровень развития копинг-ресурсов (уверенности в себе, компетентности, понимания проблемы, умения осознавать и контролировать свои эмоции, нести ответственность за выбор своего поведения.)
Когнитивано-поведенческая модель имеет много общего с личностно-ситуативной моделью, определяющую важность индивидуального репертуара копинг-навыков у человека, находящегося в ситуации риска и его индивидуального восприятия своих навыков как эффективных или неэффективных. Модель когнитивной оценки, фокусируется на индивидуальном восприятии и оценке ситуации риска. В контексте данной модели важнейшим является умение когнитивно оценивать стрессовые, проблемные и рисковые ситуации. Все эти модели базируются на теории социального научения и самоэффективности Bundura (1977, 1982).
Психобиологические модели рецидива еще более расширяют понимание факторов, способствующий ему. Например, психобиологические направления определяют важную роль в возникновении рецидива процессам, препятствующим выздоровлению, и недостаточному уровню приобретенной мотивации (Solomon, 1980), потере или снижению субъективного контроля над своим поведением (Ludvig & Wikler, 1974), влечению к наркотику (Wise, 1988; Tiffany, 1990), постабстинентному синдрому в под острой фазе и изменениям лимбической системы, возникающим в абстиненции (Mossberg, Liljeberg & Borg, 1985; Gorski & Miller, 1979).
Таким образом, когнитивно-поведенческая модель процесса рецидива выглядит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения в данной ситуации. В результате этого у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. В противном случае индивид может не давать эффективного копинг-ответа, в результате чего у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик и получает в результате эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотшением и восприятием себя, как потерявшего контроль. В результате этого нарастают проблемы рецидива.
В профилактике рецидивов используются следующие специфические стратегии:
Повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;
Тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;
Повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;
Работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;
Тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;
Работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;
Тренинг избегания ситуаций высокого риска.
В случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;
Обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;
Предотвращение рецидивов (ПР) - это бихевиористские стратегии, помогающие клиенту поддерживать нужное поведение после окончания курса терапии. Одна из аксиом психотерапии - если терапевт не примет мер, то клиент потеряет навыки.
Модель ПР основана на работах Марлатта по излечению алкоголизма, которые затем были расширены на область контроля за весом (Розенталь и Маркс, 1979), а также на поддержку навыков (Маркс, 1982, 1984). Исследования рецидивов показывают, что промахи, допущенные во время прохождения курса, имеют тенденцию повторяться в будущем. Например, при сбрасывании лишнего веса то, как клиент реагирует на первую свою неудачу в соблюдении диеты, очень характерно для последующих ситуаций. Можно утверждать, что в той или иной форме рецидивы встречаются у 100% клиентов. Ваша задача - построить про грамму, которая помогла бы клиенту справиться с рецидивом (обобщающая программа на пятой стадии интервью), с тем, чтобы вновь обретенные навыки не растерялись сразу же после окончания курса.
Таблица 9.2
МЕТОДЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЦИДИВОВ
Стратегии самоуправления, разработанные Робертом Марксом:
Пройдитесь по тексту этой инструкции, имея ввиду поведение, которое вам трудно поддерживать. Используйте ту же форму для предупреждения возможного рецидива у себя или у воображаемого клиента.
1. Выбор подходящего поведения.
Опишите в деталях поведение, которое вы хотели бы поддержать. Насколько часто оно вам будет нужно? Как вы понимаете, что произошел срыв?
2. Стратегия предупреждения рецидивов.
А. Стратегия поведения.
Вы согласны с тем, что произошел рецидив? В чем он состоит?
2.В чем разница между обучением трудному поведению и использованием его в трудных ситуациях?
3.Кто может помочь вам придерживаться желаемого поведения?
4.Каковы для вас ситуации с высоким уровнем риска? Какие именно люди, места и события провоцируют срыв?
Б. Стратегия рационального мышления
5.Какова ваша эмоциональная реакция на срыв или рецидив?
6.Что поможет вам мыслить более эффективно в трудных ситуациях или после срыва?
7.Какие дополнительные навыки вам нужны, чтобы удержаться? Настойчивость? Релаксация? Микротехники?
В. Стратегия определения желаемых выходов
8.Можете ли вы перечислить будущие выгоды вашего нового поведения?
9.Как вы сможете вознаградить себя за хорошо выполненную работу? Разработайте конкретные поощрения и компенсации.
Г. Предсказание” последствий последнего рецидива
10.Опишите в деталях, как может произойти первый рецидив. Опишите людей, место, время, ваше предполагаемое эмоциональное состояние.
Факторы окружения (семья, работа, доступность сигарет или наркотиков) часто делают почти невозможными долговременные намерения. Чтобы клиент успешно справлялся с трудностями окружения, Маркс разработал четырехэтапную программу.
Табл. 9.2 дает ПР-программу в форме упражнения, которые вы можете попробовать сами, либо с конкретным клиентом. Заметим, что ПР-программы очень специфичны. Например клиент страдает от переедания и хочет похудеть. Задача терапевта - помочь клиенту уяснить несколько стратегий, которые предохраняли бы его от переедания. Как только клиент научится бихевиористским методикам поведения, например, есть только в специально определенных местах и в определенное время, подсчитывать калории, понимать, какие эмоции вызывают аппетит, избегать непредусмотренного употребления пищи - его надо готовить к опасностям, грозящим каждому, кто придерживается строгой диеты и рискует сорваться.
ПР дает стратегию самостоятельности клиенту, мечтавшему, например, похудеть, но живущему в мире, который непрерывно твердит ему, что надо больше есть. ПР дает возможность клиенту контролировать себя в трудных ситуациях. Эти стратегии можно разделить по категориям:
1. Предвидение трудных ситуаций. Клиент часто способен предсказать обстоятельства, в которых его намерение сбросить вес окажется под угрозой. Такая стратегия не мешает спонтанности, но намечает ситуации риска и работает как ранняя система упреждения, так что клиент уже настроен.
2. Регулирующие мысли и чувства. Эмоции часто выходят из-под контроля и делает нас иррациональными, нарушают наши планы. Рецидив менее вероятен там, где мы ожидаем такой всплеск эмоции, а затем ищем возможность вернуться к разумному подходу.
3. Выявление нужных дополнительных навыков. Хотя мы помогаем клиенту быть умеренным в еде, но навыки могут оказаться под угрозой, когда он голоден, или ему попался новый соблазнительный вид мороженого. Преодолеть возможные рецидивы помогут такие навыки, как тренировка настойчивости, четкое временное расписание и т. д. Умение ограничить себя в еде зависит от многих других навыков, которые мы обсудим позже.
4. Выстраивание благоприятных последовательностей. Основная забота психолога-бихевиориста - выстроить нужную последовательность поведения. Поддержка должна исходить от самого клиента. Он должен научиться выстраивать значимые поощрения за желаемые поступки и верное поведение.
Работают ли эти методы? Наблюдения показывают, что клиент, проходящий программу похудения, может сбросить до 18 футов веса. Бихевиористские методы сбрасывания веса плюс тренинг, направленный против рецидивов вместе дают прекрасный устойчивый результат (Перри, 1984). Аналогичное использование Розенталем и Марксом (1979) техник бихевиоризма дало в результате потерю 10 фунтов веса у 35 студентов колледжа. Одну из групп обучали технике ПР, а другой просто посоветовали придерживаться навыков правильного питания. Через 6 дней курса ПР группа продолжала терять вес, а другая группа в среднем прибавила 1,4 фута.
Пока мы обсуждали случаи рецидивов, относящиеся к перееданию, пьянству и наркомании. Хотя рецидивы старого поведения бывают и у человека, прошедшего курс психотерапии. У клиента могут быть импульсы к магазинным кражам, или он слишком надолго впадает в депрессию. Хотя депрессия и клептомания сильно отличаются от проблем переедания, к ним можно применить общие принципы ПР. В частности, на каком фоне проходит депрессия? Какова предистория, протекание, последствия этой депрессии? Какую стратегаю ПР нужно применить? Знание техники ПР неоценимо, если вы хотите научить клиента не теряться в трудных ситуациях.
Техника ПР важна не только для психологии бихевиоризма, и для психологии в целом. При любой системе терапии возникают проблемы рецидивов, когда клиент возвращается к прежнему, подчас более примитивному поведению. Полезно и возможно, изучив технику ПР, разработать свои улучшенные методы, которые возникли у вас при работе с конкретным клиеитом.
ПР, как метод прикладного бихевиорального анализа, является очень полезным орудием. Но для овладения им нужна постоянная практика. В этом вам может оказаться полезной модель ПР из таблицы 9.3.
Таблица 9.3
УПРАЖНЕНИЯ ПРИКЛАДНОГО БИХЕВИОРАЛЬНОГО АНАЛИЗА
И ТРЕНИРОВКА НАСТОЙЧИВОСТИ
Цель данного упражнения -объединить понятия этой главы в единую систему, при этом используется тренировка настойчивости. Подробно проработайте интервью с воображаемым клиентом или с приятелем, который хочет обсудить конкретную ситуацию, в которой он слишком пассивен, либо слишком агрессивен.
1. Установление раппорта. Помните, что факты говорят о том, что психолог-бихевиорист создает во время интервью атмосферу не менее теплую и доброжелательную, чем психологи других направлений. Установите раппорт и используйте навыки внимания, чтобы присоединиться к клиенту. Обратите особое внимание на структурирование интервью и сразу скажите клиенту о том, сколько вам потребуется времени. Бихевиористский подход строится на совместном планировании времени психологом и клиентом.
2. Сбор информации. Ваша цель здесь -дать четкое бихевиористское определение проблемы. Основная последовательность выслушивания поможет вам прояснить поведение клиента. Вам нужен ясный и типичный пример того, где именно клиенту не хватает настойчивости. С помощью такого примера вам легче произвести операционализацию нынешнего чрезмерного пассивного или излишне агрессивного поведения.
Ролевые игры очень полезны, когда вы хотите уяснить специфику поведения клиента. Если есть ясная картина предыстории, самого поступка и его последствий, предложите клиенту проиграй ситуацию за других лиц. Сделайте ролевую игру как можно более приближенной к реальности.
Выявите положительные стороны клиента и его проблемы. На какие сильные стороны характера клиента вы можете опереться при решении проблемы? Если нужно, обеспечьте обратную связь, т. к. многие настойчивые клиенты имеют трудности с идентификацией своих положительных качеств. Повторим, что лучший способ сбора информации для проведения тренинга настойчивости -это ролевые игры с воссозданием ситуации.
3. Желаемый результат. Сформулируйте вместе с клиентом конкретные цели. Вновь потребуется использовать основную последовательность выслушивания и операционализацию поведения. Сумел ли клиент поставить ясные цели? Цель должна быть увязана с недостатком настойчивости и направлена на более аффективные действия клиента в трудной ситуации.
4. Выработка альтернативных решений. На этом этапе клиент уже выработал цели, которые могут не согласовываться с определенной ранее проблемой. Кроме этого, вы уже выявили сильные стороны личности клиента. Обратите внимание, как Шарон Бауэр помогла клиенту развить новое, более настойчивое поведение.
Перечислив поставленные цели, “обкатайте” в ролевых играх новые навыки подведения. Продолжайте их до тех пор, пока клиент не овладеет ими вполне уверенно.
Может оказаться, что в осуществлении бихевиористской программы будут полезны навыки релаксации, записи, моделирование, когнитивно-бихевиоральная терапия и другие техники.
5. Обобщение. Было бы ошибкой останавливаться на четвертом этапе даже при успешном протекании сеансов терапии. Очень важно, чтобы после курса психотерапии у клиента был составлен четкий план обобщения поведения. Научите клиента технике предотвращения рецидивов (табл. 9.2).Очень важно также четко сформулировать бихевиористские цели. Поведение, которое не подкрепляется после тренинга, легко теряется за две недели.
6. Отслеживание. В течение первой недели после тренинга настойчивости проследите, в самом ли деле изменилось поведение клиента.
Рецидив - возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.
Различают рецидив и срыв, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.
Главной задачей лечения и реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков является не только помощь пациенту в прекращении употребления этих веществ, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловлена рядом теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и разработке терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.
Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.
1-й принцип. Саморегуляция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.
2-й принцип. Интеграция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.
3-й принцип. Понимание. Риск срыва уменьшается в соответствии с процессом понимания основных факторов, которые его вызывают.
4-й принцип. Развитие. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.
5-й принцип. Социальная поддержка. Риск срыва уменьшается при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.
6-й принцип. Социальная компетентность. Риск срыва уменьшается при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.
7-й принцип. Самоэффективность. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.
На основании суммарной модели профилактики срыва Т. Горским разработана модель терапии профилактики рецидивов - СМРТ. Эта модель является многосторонним методом профилактики возврата к употреблению наркотиков и алкоголя у зависимых от них лиц, прошедших первичное лечение и начавших выполнять программу выздоровления.
В модели выделяют пять целей.
Восстановление и/или формирование общего (глобального) жизненного стиля, препятствующего рецидиву. Развитие комплексного самовосприятия собственной жизни, зависимости и истории срыва (или срывов).
Разработка личного списка признаков угрожающего рецидива, в котором должна прослеживаться логика формирования срыва и причины перехода от стабильного выздоровления к срыву.
Формирование и развитие стратегий управления (преодоления) симптомами рецидива.
Развитие и структурирование программы выздоровления, направленной на формирование самоидентификации пациента и критическое управление признаками рецидива.
Развитие плана ранней профилактики рецидива, который будет воплощаться в жизнь пациентом и его значимыми другими лицами шаг за шагом для предотвращения возврата к употреблению алкоголя или других наркотиков.
Этот метод основан на принципах когнитивной, аффективной, поведенческой и социальной терапии и состоит из пяти первичных компонентов.
Определение признаков нарушения процесса идентификации.
Определение стратегий управления рецидивом.
Планирование выздоровления.
Тренинг профилактики рецидивов.
Основные психологические сферы, в которых проводится работа: мышление (когнитивная); чувствование (аффективная); действия (поведенческая).
Основные социальные сферы:
Интимные взаимоотношения.
Самое важное - помочь пациенту наладить функционирование с каждой из этих сфер.
По мнению автора данной модели, изменения - нормальная и необходимая часть жизни, но и главная причина стресса. Изменение легко может вызвать реакцию, которая «выбросит» человека из процесса выздоровления в динамику срыва, если человек не отдает себе отчет в происходящем или не готов справиться с этим.
Обычно изменения, которые часто «запускают» динамику срыва, начинаются с изменения установок, в частности, отношения необходимости следовать программе выздоровления.
Профилактика срыва включает следующие шаги:
Стабилизация;
Обучение пациента;
Определение предвестников срыва;
Пересмотр программы выздоровления;
Обучение инвентаризации;
Прерывание динамики срыва;
Вовлечение значимых людей;
Последовательное выполнение и подкрепление.
Успешная работа по профилактике рецидива должна быть завершена и подкреплена. Для этого необходимо:
Разработать дальнейший план предотвращения срыва и план выздоровления, используя работу в лечебной среде;
Объединить планирование профилактики срыва с продолжающимся лечением пациента и его семьи;
Объединить планирование профилактики срыва с планом поддержания трезвости.
Литература
Валентик Ю. В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. - М., 2002.
Личко А.Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. - Л., 1991.
Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М., 1994.
Пятницкая И. П., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. - М., 2002.
Руководство по наркологии: В 2 т. / Под ред. Н. Н. Иванца. - М., 2002.
Рецидив (от лат. recidivus — возвращающийся) — возврат болезни, т. е. повторение ее в типичной форме непосредственно после выздоровления или в периоде выздоровления. Как правило, рецидив бывает точным повторением картины недавно перенесенного заболевания; он может протекать короче и легче, чем первое заболевание, но в отдельных случаях при рецидиве наблюдаются тяжелые осложнения, иногда со смертельными исходами. Процесс рецидива (или срыва) — штатная ситуация в выздоровлении, проявлении любой хронической болезни. Частота рецидива, количество возвратов болезни и промежутки между ними бывают различными при отдельных заболеваниях и при одном и том же заболевании.
Гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и ряд других психосоматических заболеваний течет с обострениями, кризами. Химическая зависимость протекает с частыми срывами и рецидивами. Срыв — это всегда обманутые ожидания, какими бы они не были.
Чем, как правило, характеризуется срывной процесс?
- Замедление или прекращение действий по выздоровлению
- На пути «срыва» пациент обычно не собирается срываться. У него вполне «благородные» цели, которые он не оценивает как ложные.
- Изоляция, отказ от взаимодействия с системой поддержки.
- Употребление ПАВ наступает достаточно неожиданно для самого пациента, и не обязательно сразу тяжелое.
- Если этот процесс остановить, тогда выздоровление опять оказывается возможным.
Можно выделить несколько уровней, которые являются «почвой» для очередного срыва:
- биологический уровень: наследственная отягощенность, сверхчувствительность к раздражителям, астенизация, преморбидные заболевания;
- психологический уровень: слабое Эго: неумение справляться с трудностями; жесткое суперэго (функция морали), перфекционизм;
- когнитивный уровень: ошибки мышления;
- духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры; (экзистенциального смысла жизни); нарциссические проблемы; деструктивные аффекты (гнев, вина, обида).
К внешним пусковым факторам, триггерам («толчкам») относятся следующие факторы:
- конфликт со значимыми другими, жизненная неудача, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств;
- фрустрация (облом, неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа «Я»);
- экзистенциальные факторы: моменты выбора, переживания одиночества, потерь, симбиотические взаимоотношения;
- заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, падение самоуважения.
В англоязычной литературе relapse - рецидив , переводится как повторная ошибка.
Мы рассматриваем рецидив — как ошибку, которую пациенту необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Важнейшей основой нашей модели является проблемный анализ ситуаций срыва, тренировка механизмов совладания со стрессом (копинг-навыков), преодоление ситуаций риска. Срыв всегда начинается в духовной сфере! Если пациент смирит гордыню, поработает над «дефектами характера» и деструктивными (разрушительными) эмоциями, научится альтернативным способам совладать с ситуациями риска, то результатом будет повышение эффективности в процессе преодоления болезни и исчезнет необходимость использовать наркотик или алкоголь в качестве неконструктивного и губительного механизма избегания проблемы.
Метафорически рецидив можно представить как коррозию организма.
Для успешного лечения необходимо:
- прекратить аддикцию (вещество, работа, созависимые отношения, интернет и т.д.);
- определить срочные меры к восстановлению процесса выздоровления;
- предпринять активные действия по изменению способа жить, возвращаясь к самому началу процесса выздоровления.
В первую очередь необходимоперемена ума, изменение сознания, преобразование разума, сожаление, раскаяние о случившемся (метанойя). Главный смысл перемены ума - изменение эгоистической установки сознания вместо внешнего успеха или идеализации отношений на установку любви к высшей силе и ближнему и самому себе.
Программа «Анализ срыва» рассчитана от двух недель пребывания пациента в стационаре. Время программы «Профилактики срыва» определяется индивидуально при поступлении пациента в стационар (пр. Королева кор.5, отделение психопрофилактики)
Учебное пособие, которое получает пациент, построено по модульно-блочному типу, содержит информацию и систему аналитических заданий по анализу и профилактике срыва, духовному росту (самый большой раздел программы), обучению управлением поведением и негативными чувствами, поиска ресурсов личности. Психолог (консультант) совместно с пациентом выберет наиболее важные аспекты, «мишени» для совместной работы. Приводим краткий отрывок из методического пособия.
МОДУЛЬ 1. АНАЛИЗ СРЫВА
МОДУЛЬ 2.ДУХОВНОСТЬ.
МОДУЛЬ 3. ЭМОЦИИ И ЧУВСТВА
МОДУЛЬ 4. УПРАВЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕМ И СИТУАЦИЕЙ.
МОДУЛЬ 5. САМООЦЕНКА И САМОУВАЖЕНИЕ.
МОДУЛЬ 6. РЕСУРСЫ ВЫЗДОРОВЛЕНИ
ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ
МОДУЛЬ 1. АНАЛИЗ СРЫВА
Задание 1 . В отдельной тетради напиши 10 причин, благодаря которым ты снова обратился к лечению. Опиши подробно каждое обстоятельство и твое отношение к ним.
Задание 2 . Описание срыва.
Напиши в отдельной тетради анализ своего срыва (минимум - последний месяц). Максимально точно и конкретно, постарайся вспомнить, когда он начался, что ты себе говорил, и как объяснял себе свое поведение. Опиши потери, вызванные срывом, какие ценности были поставлены под угрозу, что ты мог потерять, чем пренебрегал: доверие близких, отношения, уважение и т.д.
Или 10 причин, по которым произошел срыв. К примеру: «нарушение границ, нежелание следовать указаниям и т.д.».
Задание 3.Саботажи выздоровления.
Саботаж - это сознательное неисполнение обязанностей.
Приведите 20 примеров того, как вы саботировали своё выздоровление.
МОДУЛЬ 2. ДУХОВНОСТЬ
Духовность - это не только религия и вера. Духовность - это свойство личности, характеризующееся отрешенностью от чувственных и материальных интересов, стремлением к внутреннему совершенствованию, бережным отношением к окружающим людям и миру. Результатом духовного роста является смещение акцента с материальных интересов к внутреннему совершенствованию. Такие высшие функции разума и чувств, как совесть и способность любить, были сильно повреждены употреблением наркотиков (во время болезни). Духовной частью болезни стала полная сосредоточенность на собственном «Я».
Духовный рост, любовь и сострадание не смогут реализоваться до тех пор, пока мы не поделимся ими с другими. Отдавая другим свою любовь, и не требуя ничего взамен, мы становимся более любящими, а делясь своим опытом выздоровления, мы лучше понимаем, что такое духовность.
«Дефекты характера» приносят в наши жизни боль и страдание. Если мы не будем осознавать наши дефекты и работать над ними, они "загонят" нас в тупик, из которого мы не сможем выбраться.
Одиночество.
Зависимость - это болезнь одиночества. Мы можем быть окружены людьми, но рано или поздно, наша болезнь выстраивает непроходимое препятствие между нами и даже самыми нашими близкими и любимыми.
Известный
психотерапевт И.Ялом выделяет три типа
одиночества (изолированности):
1.
Внутриличностное: от себя.
Человек
убегает от какой-то части себя (например,
своих сильных и расстраивающих
переживаний), возводя барьеры между
частями своего Я. Это происходит не
только, когда человек хочет защититься
от неприятных чувств или мыслей, но и в
случаях, когда он отрицает собственные
желания, следует за "правильно"
или "нужно" и не доверяет себе.
2.
Межличностное: от других.
Человек
убегает от отношений с другими людьми
и понимания, что он живет не так, как ему
этого хочется. Причин этого может быть
несколько и в том числе неумение строить
близкие отношения, страх, личностные
особенности и предыдущий опыт отношений
и др.
3. Экзистенциальное: от
жизни.
Человек прячется в толпе
от грусти и тоски, от осознания, что
никто и ничто не смогут дать вечного
смысла, радости и внимания. У него могут
быть сколь угодно хорошие отношения с
членами семьи и собой. Однако, он приходит
к пониманию, что только он сам несет
ответственность за жизнь и что никакие
отношения не смогут дать полного
понимания и постоянной любви. И эту
ситуацию ничего изменить не может. Это
связано с тем, что ничто не сможет
отменить жизненный факт - наше
экзистенциальное одиночество.
Изоляция или гордое одиночество
Одиночество, которое человек создаёт себе сам, намеренно уходя в изоляцию. Становясь злым и обиженным на всех и все; отвергая, кто был с ним в хороших отношениях; позволяя себе почувствовать свое превосходство над другими или неполноценность. Такого рода поведение ставит под угрозу духовный рост.
О таком виде одиночества русский писатель Виктор Астафьев писал: «Гордое одиночество - игра в беду, и ничего нет подлее этой игры! Позволить ее себе могут только сытые, самовлюбленные и психически ненормальные болваны!»
Задание . Напиши 10 ситуаций, когда ты находился в гордом одиночестве. Как это привело к срыву?
Уныние
Уныние проявляется в двух видах - иногда как невыносимая скука, тоска, а иногда как лень и безразличие к духовным занятиям. Уныние иначе именуется «злым разленением». При действии этой страсти, которая в русском языке называется хандрой, в английском сплин - человеком овладевает некая безысходность, безразличие и равнодушие ко всему. Переходит нередко в выраженную депрессию
Задание 6. Напиши 15 примеров проявления уныния. Как это привело к срыву?
Самодовольство
Самодовольство - это сигнал тревоги. Если ощущение самодовольства затянется, процесс выздоровления остановится. Самодовольство лишает нас доброжелательности, любви, сострадания.
Задание 1 . Напиши 15 примеров проявления самодовольства с выводами, как оно привело к срыву.
Своеволие
Своеволие - это коварная привычка выстраивать некое «я», «мне», «мое» на основе практически любой ситуации и жить в реальном мире, руководствуясь этим ограниченным представлением, которое, по сути, есть опасная иллюзия того, что Вселенная вращается вокруг нас.
Задание 2. В отдельной тетради приведи 15 примеров того, как именно своеволие привело к срыву? Будь конкретен в описании ситуаций.
Нечестность
Нечестность, ложь - один из первых симптомов зависимости. Нечестность настолько пропитывает всю жизнь зависимого, что он начинает лгать даже в случаях, когда это бессмысленно.
Задание 3. Напиши 20 конкретных примеров, когда и при каких обстоятельствах ты проявлял нечестность, и как она привела к срыву?
Манипуляции
Задание 4. Напиши 20 конкретных примеров в срыве, как ты манипулировал другими людьми для достижения своих целей, ставил свои потребности выше потребностей окружающих?
Перфекционизм
Перфекционизм - убеждение, что наилучшего результата можно (или нужно) достичь. В патологической форме - убеждение, что несовершенный результат работы неприемлем.
Перфекционизм может проявляться в:
Стремлении довести любое действие до идеала;
Скрупулёзности, повышенном внимании к мелочам;
Чрезмерно высоких стандартах
Концентрации на ошибках;
Сомнении в качестве выполнения деятельности;
Восприимчивости к завышенным ожиданиям;
Восприимчивости к критике;
Дисбалансе в оценке себя и других.
Задание 5. Напиши 20 примеров проявления перфекционизма. С выводами, как он повлиял на срыв.
Гордыня
Гордыня - это «кривая гордость». Уверенность человека, что он сам является единственной причиной его успехов.
Признаки гордыни:
|
Помогает нуждающимся, чтобы себя возвысить Не терпит критику Обидчивость Упрямство Зависть Не видит свои ошибки Эгоизм или самолюбие Самоуверенность Большое самомнение Работа без меры Сарказм Поиск «своего» пути в выздоровлении по признаку «я знаю, как мне надо |
Задание 7 . Напиши 20 примеров того, как гордыня проявлялась у тебя в срыве?
Высокомерие
Высокомерие позволяет быть выше всех остальных: «Никто лучше меня не знает, как надо выздоравливать».
Задание 8. В отдельной тетради напиши по три примера высокомерия, которое проявлялось у тебя в процессе срыва (из собственного опыта.)
СМИРЕНИЕ
Смирение - сознание своих недостатков, слабостей, сочетающееся с отсутствием гордости, высокомерия. Смирение - это результат того, что мы стали честными перед собой. Быть по-настоящему смиренными - это значит принять себя и честно стараться быть самими собой. Никто из нас не является идеально хорошим или совершенно плохим. Мы - люди, у которых есть свои хорошие качества и свои недостатки. Настоящее смирение - это просто принятие самих себя такими, какие мы есть.
Задание 1.
1.Вспомни и опиши подробно в отдельной тетради те ситуации, в которых тебе необходимо было проявить смирение в процессе твоего срыва.
2.Напиши, когда ты принимал себя таким, какой ты есть, не стараясь показаться лучше или хуже?
3.Напиши, когда ты не нуждался в отстаивании своей точки зрения?
4.Напиши, когда ты вел себя естественно?
5.Напиши, когда ты получал удовольствие от общения с людьми, не пытаясь их контролировать или манипулировать ими?
6.В чем я проявлю смирение...
После выписки у пациента есть возможность : посещать амбулаторную психотерапевтическую группу, воспользоваться индивидуальным сопровождением психолога, проживать на социальной квартире, пройти длительный курс реабилитации в загородном центре.
Цель: преодоление анозогнозии, формирование установки на трезвый, здоровый образ жизни, мобилизация ресурсов личности, улучшение эмоционального состояния, сна, преодоление тяги к употреблению алкоголя, создание новых стереотипов поведения в ситуациях провокации на употребление алкоголя в рамках трезвости.
Для проведения релаксации используется мультимедийное оборудование. Мультимедиа – это взаимодействие визуальных и аудиоэффектов под управлением интерактивного программного обеспечения с использованием современных техник и программных средств. Мультимедийные средства объединяют текст, звук, графику, фото, видео в одном цифровом представлении.
В работе используются следующие формы: психосоциальные коррекции с релаксацией с использованием элементов музыкотерапии, арттерапии, аромотерапии, светотерапии. Результатом проведенных сеансов релаксации должна стать стабилизация эмоционального фона пациента.
1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.
2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.
3. Структура личного времени.
4. Влечение к употреблению.
5. Ситуации повышенного риска.
6. Социальный прессинг к употреблению.
7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления привычного наркотика, способы их преодоления.
8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств не прописанных врачом и др.).
9. Участие в группах АА и АН.
Кроме этого групповое консультирование включает в себя пошаговую работу по программе «12 шагов».
Образовательная программа:
1. Информационные занятия по концепции болезни и выздоровления.
2. Семейное образование.
3. Философия духовности.
4. Антистрессовая программа.
Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления об употреблении как о патологическом влечении, которым можно научиться управлять.
Основные темы информационных занятий по концепции болезни и выздоровлению:
Темы занятий:
1. Наркомания, алкоголизм – болезнь.
2. Природа зависимости.
3. Поведенческие признаки зависимости.
4. Медицинские симптомы зависимости.
5. Формы психологической защиты у зависимых.
6. Психология поведения зависимых людей.
7. Нейробиологическая теория зависимости.
8. Программа выздоровления АА и АН.
9. Негативные личностные характеристики и их проявление при зависимости.
10. Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.
11. Психологические факторы формирования зависимости.
12. Стыд и вина.
Семейное образование:
1. Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.
2. Дисфункциональные семьи. Что это?
3. Созависимость – признаки и симптомы.
Философия духовности:
Цель проведения занятий по философии духовности – формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.
1. Понятие духовности.
2. Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.
3. Духовные потребности и ценности.
4. Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.
Антистрессовая программа:
Цель проведения антистрессовой программы – научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомиться с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.
Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:
Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекционных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилактики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.
Темы индивидуального и группового консультирования:
1. Инструменты предотвращения рецидива.
2. Определение процесса рецидива, его начало и развитие.
3. Взаимоотношения с другими в выздоровлении.
4. Развитие образа жизни, свободного от наркотиков.
5. Духовность и религиозность.
6. Стыд и вина.
7. Личный опыт, личностный рост. Самооценка.
8. Недостатки характера.
9. Понимание и удовлетворение собственных потребностей.
10. Преодоление гнева и злости.
11. Релаксация и время отдыха.
12. Работа и управление деньгами.
13. Трансформация зависимого поведения, поиск новых моделей.
14. Самозабота.
Оценка эффективности реабилитационной программы
Организация реабилитационной работы с наркологическими больными требует постоянного контроля, мониторинга и динамической оценки ее реальной эффективности.
Инструментом оценки эффективности реабилитационного процесса может служить тестирование результатов каждого этапа реабилитационной программы (психологическое тестирование, анализ дневников динамики и т.д.), а также систематический биологический контроль за возможным приемом ПАВ (экспресс-тестирование иммунохроматографичесим методом на наличие наркотических веществ).
Для оценки эффективности реабилитационной программы важно учитывать не только количественные, но и качественные критерии, где важно учитывать все радикалы реабилитационного потенциала: наркологический, соматический, личностный, социальный. Все они складываются в показатель - «качество жизни».
Показатели результативности: количество пациентов, прошедших полный курс реабилитации, продолжительность ремиссии и качество жизни пациентов, прошедших реабилитацию в реабилитационном центре.
Критерии оценки «качества жизни»:
1) воздержания от употребления любых видов ПАВ;
2) продолжение работы по программе наркозависимого и его созависимых родственников;
3) занятость (трудоустройство, учеба и др.);
4) восстановление семейных отношений.
Мониторинг.
Мониторинг эффективности реабилитационной программы проводится ежегодно среди лиц, прошедших реабилитацию в реабилитационном центре. Мониторинг осуществляют специалист центра и волонтеры. Полученные данные можно вносить в личные дела пациентов или в информационный банк данных, разработанный в реабилитационном центре.
Механизм сбора информации о результативности реализации программы и оценки ее эффективности:
1) у пациента, окончившего реабилитацию, уточняются необходимые координаты (не изменился ли адрес проживания, телефон);
2) так как устойчивой ремиссией считается ремиссия сроком свыше 1 года, раз в год с пациентом встречается специалист реабилитационного центра или волонтер и проводит качественный и количественный анализ ремиссии по следующей форме:
Пример заполнения формы:
Патронаж 02.06.2014
При условии трезвости пациента заполняются соответствующие графы. Указывается срок ремиссии, посещает ли пациент группы поддержки для зависимых, участвуют ли его родственники в группах поддержки для созависмых, занятость (работает, учится), семейное положение на дату патронажа, а также отмечаются значимые изменения за прошедший год (например, женился, родился ребенок, восстановился в образовательном учреждении, закончил образовательное учреждение и т.д.). Пациент приглашается на группы или общие мероприятия, организуемые для выпускников.
При условии рецидива у пациента также заполняются соответствующие графы. Указывается дата срыва, уточняется факт занятости (продолжает ли пациент работать (учиться), указывается семейное положение на дату патронажа. Специалистами пациента проводится мотивационное консультирование с пациентом и, по возможности, с его родственниками на прохождение повторной реабилитации или работе по программам профилактики срыва. Срок ремиссии у таких пациентов аннулируется.
Патронажное сопровождение может проводиться в процессе посещения групп АА/АН, в исключительных случаях по телефону. Телефонное консультирование нежелательно, так как в значительной степени искажает реальную информацию о пациенте в связи с тем, что специалисты не контактируют с ним визуально и кинестетически.
Данные патронажа заносятся в социальные паспорта пациентов или в созданную компьютерную программу «Информационный банк».
Контроль ремиссии пациента должен осуществляться в течение 5 лет.
Приложение №1